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「健康保険」関連ミニ用語集

あ行

医薬分業

医師が患者に処方箋を発行し、保険薬局の薬剤師がその処方箋に基づき調剤する制度。医師と薬剤師のそれぞれが専門性を十分に発揮し、より患者の治療に貢献しようとするもの。

医療給付費

公的医療保険から医療機関や保険薬局などに支払う医療費。税金や被保険者から集めた保険料で構成されています。これに保険の対象とならない全額患者負担の医療費や、患者が窓口で支払う自己負担分などを加えたものを国民医療費といいます。

医療費適正化計画

国と都道府県が協力し、医療費の過度な伸びを抑えるために、糖尿病等の患者・予備群の減少、平均在院日数の短縮を図るなど、計画的な医療費の適正化対策を推進するための取り組み。

医療保険取引所(Health Insurance Exchange)

オバマケアの中核をなす医療保険取引所は、個人や小規模企業が、医療保険を購入するための一種の市場(マーケット)であり、無保険者が、各保険会社の提供する医療保険プランを容易に比較・選択し、自分に合った保険プランを購入するためのもの。州政府あるいは連邦政府によって設立・運営される仕組みで、収入が一定未満の人は保険購入の際に補助金を受けることもできます。

インフォームドコンセント

患者が医師や看護師から病状や治療方針などについて十分な説明を受け、理解、納得した上で治療に同意すること。

オバマケア

バラク・オバマ政権が推進する米国の包括的な医療保険制度改革の通称で、オバマ大統領の名前と健康管理(ヘルスケア)を組み合わせた造語。米国では5000万人近くが医療保険未加入といわれており、オバマケアはこうした人を医療保険に加入させるための制度改革。

か行

介護報酬

介護サービス事業者や施設が、利用者(要介護者または要支援者)に対してサービスを提供した場合に、その対価として事業者に支払われる報酬。サービスごとに細かく設定されており、基本的な費用に加えて、利用者の状況などに応じて加算・減算される仕組みになっています。

介護保険制度

介護を必要とする高齢者の、治療や介護等にかかる負担(費用、家族介助、福祉施設利用料等)を、社会保険の仕組みによって社会全体で支援する制度。

かかりつけ医

日頃から患者の健康状態を把握し、診療行為のほかに健康管理上のアドバイスなどもしてくれる身近な地域の医師。患者の状態を詳しく把握しているため、緊急の場合も適切な対応ができ、精密検査や専門的な治療が必要である場合などは、専門医療が受けられる病院を紹介してくれます。

加入者割

各保険者の負担割合を保険加入者の数で均等に割って決める手法。

協会けんぽ(全国健康保険協会管掌健康保険)

主に健康保険組合のない中小企業などの従業員とその家族を被保険者とする医療保険で、全国健康保険協会が運営しています。

共済組合

主に国家・地方公務員や私立学校職員とその家族を被保険者とする医療保険。

健康寿命

健康上の問題がない状態で日常生活ができる期間のこと。

健康保険法

事業所の雇用労働者とその家族を対象とする健康保険について定めている法律。日本の国民皆保険制度の根幹を担うのが、この健康保険法です。

健康保険組合(組合管掌健康保険)

一定規模以上(700人以上の従業員)の企業、もしくは同業種の複数の企業が集まって3000人以上である場合、独自の医療保険運営組織を設立することができ、これを健康保険組合と呼びます。

健康保険組合連合会(健保連)

各企業が設立する健康保険組合の連合組織。全国1400以上の健康保険組合で構成されており、各健康保険組合の活動を支え、保険者機能の充実・強化に向けた活動を行っています。

高額医療・高額介護合算療養費

医療費と介護費の自己負担額の合計が、一定の金額(自己負担限度額)を超えた場合に、その超過分が支給されるもの。

高額療養費

同一月(1日から月末まで)にかかった医療費の自己負担額が、一定の金額(自己負担限度額)を超えた場合に、その超えた金額が支給されるもの。

後期高齢者医療制度

75歳以上(一定の障害があると認定された人は65歳以上)の高齢者を対象とした医療制度で、2008年4月から実施されました。保険者は都道府県を単位とする広域連合で、約5割が公費、約4割が現役世代の加入する医療保険、約1割を高齢者自身の保険料で負担する仕組みになっています。

後期高齢者支援金

後期高齢者医療制度の財源のうち、国民健康保険や健康保険組合など現役世代の医療保険から拠出される支援金のことで、財源の約4割を占めています。

公的医療保険制度

被保険者やその家族が病気やケガなどで医療が必要な状態になったときに、かかった医療費の7割の保険給付を受けられる(70歳未満の人の場合)制度。公的医療保険の運営者は、政府、企業、市町村など複数ありますが、日本では全ての国民が何らかの公的医療保険に加入することになっています。

公費負担医療制度

医療保険制度とは別に、国や地方自治体が税金を財源として、医療を受けた人に代わって医療費を負担する制度。公費負担医療には全額負担のもの、対象者の負担能力に応じて医療費の一部または全部を徴収するもの、対象者の負担能力にかかわらず一定の割合を負担するものなどがあります。

国民医療費

病気やケガを治療するために全国の医療機関に支払われた1年間の医療費の総額。公費負担を含んだ保険給付費と患者が窓口で支払う自己負担、生活保護などの公費負担医療費を合算したものをいいます。健康診断や正常な出産の費用などは含まれません。

国民皆保険制度

全ての国民が何らかの公的医療保険に加入して、病気やケガをした際に平等な医療を受けられる制度。公的医療保険は、企業の従業員や公務員などが加入する被用者保険と、主に自営業者などが加入する国民健康保険、75歳以上の高齢者が加入する後期高齢者医療制度に大別されます。さらに被用者保険は職業によっていくつかの種類があり、企業の従業員が加入する健康保険組合と協会けんぽ、公務員が加入する共済組合などに分かれています。

国民健康保険(国保)

主に自営業者、農業者、無職者、外国人等が加入する医療保険で、市町村が保険者となっている市町村国保と、医師など同業者によって組織された国民健康保険組合(国保組合)があります。

国民健康保険法

国民健康保険事業の健全な運営を確保し、もって社会保障および国民保健の向上に寄与することを目的とした法律。

混合診療

保険が適用される保険診療とそれ以外の自由診療(保険外診療)を併用する診療。日本では原則として混合診療は認められておらず、行った場合は保険診療部分を含む全ての医療行為が自由診療の扱いとなり、全額患者負担となります。

さ行

ジェネリック医薬品

先発医薬品(新薬)の特許期間が満了後に、厚生労働省の承認を得て製造・販売される後発医薬品。新薬に比べて開発費が少なくすむことから、成分や効果などが同等でありながら、薬価を低く抑えることができます。そのため、国民医療費の削減や患者負担の軽減に貢献するものと期待されています。

児童医療保険プログラム

1997年に成立した米国の公的医療保険プログラム。メディケイドの受給資格を得るほど貧しくはないが、民間保険に加入する経済的余裕がない低所得世帯の無保険児童(19歳未満)に医療保険を提供するプログラムで、連邦政府が公的資金を助成し、州政府によって運営されています。

社会保障

国民が病気やケガ、老齢や障害、失業などによって自立した生活を維持することが困難になった場合に、生活の安定を図ることを目的として、国が現金やサービスの給付を行う制度。

社会保障改革プログラム法

社会保障制度改革国民会議が取りまとめた報告書を踏まえ、2013年12月に成立、施行されました。今後の社会保障制度改革の全体像や方向性などを示した法案で、正式名称は「持続可能な社会保障制度の確立を図るための改革の推進に関する法律案」。

社会保障国民会議

内閣総理大臣が開催する会議の一つ。社会保障のあるべき姿について、国民に分かりやすく議論を行うことを目的として設置。所期の目的を達したため、2008年12月26日の閣議決定をもって廃止されました。

社会保障審議会

厚生労働大臣の諮問機関の一つで、社会保障制度や人口問題の基本的な事項について審議・調査し、厚生労働大臣または関係行政機関に意見を述べることを主に行っています。

社会保障制度改革国民会議(国民会議)

2012年8月22日に施行された社会保障制度改革推進法に基づき、社会保障制度改革を行うために必要な事項を審議するために内閣に設置されたもの。この国民会議は計20回開催され、報告書が2013年8月6日に取りまとめられました。その後、8月21日、社会保障制度改革推進法の施行から1年間の設置期限をむかえ、廃止されました。

社会保障制度改革推進会議

内閣総理大臣直属の有識者会議で、社会保障制度改革国民会議の後継組織。中長期的に受益と負担の均衡がとれた持続可能な社会保障制度の確立を図るための検討・議論を行うほか、社会保障・税一体改革の進捗状況の確認という役割も担っています。2014年7月に初会合が開催されました。

社会保障・税の一体改革

近年の社会経済状況の大きな変化(少子高齢化等)を踏まえ、社会保障の充実・安定化と、そのための安定財源確保や財政健全化を同時に実現するための改革と位置付けられています。

自由診療

公的医療保険が適用されない診療のことで、保険適用外の新薬や最先端の医療を受けられますが、診療費用は全額患者負担となります。

診療報酬

保険診療の際に医療行為等の対価として、公的医療保険から病院や診療所などの保険医療機関に支払われる報酬。診療報酬点数表に基づいて1点10円で計算され、全ての医療行為に点数が決められています。

セカンドオピニオン

現在かかっている医師(主治医)の診断や治療方針について、違う医療機関の医師に客観的な「第二の意見」を求めること。米国で1970年代後半に生まれ、患者の権利を反映した制度として定着しました。

前期高齢者医療(前期高齢者納付金の財政調整)

全ての保険者に同じ割合の前期高齢者(65歳以上75歳未満)が加入しているとみなして、被用者保険(健康保険組合、協会けんぽ等)、国民健康保険の間で医療費負担の不均衡を調整するための仕組み。

前期高齢者納付金

前期高齢者(65歳以上75歳未満)の医療費をまかなうために、現役世代が加入する健康保険組合、共済組合などが負担する費用。

先進医療

国民の選択肢を広げ、利便性を向上させるという観点から、保険診療との併用を厚生労働大臣により認められた高度な先端技術を用いた医療。先進医療を受けると、診察料、検査料、入院料などは公的医療保険が適用されますが、技術料は全額患者負担になります。

選定療養費

他の医療機関等からの紹介状なしに200床以上の病院を初診で受診した場合、通常の医療費に加えて、別途、徴収される費用。病院と診療所の機能分担の推進を図るために国が定めた制度です。

総合診療医

「総合的な診療能力を有する医師」を指す名称で、特定の臓器や疾患に限定することなく、患者の社会生活等も含めた全体を継続的に診る医師をいいます。幅広い領域の疾病や障害への対応に加えて、専門的な処置が必要と判断すれば専門医等に紹介する役割も担っています。

総報酬割

医療などの給付費を社会保険でまかなう際に、各保険者の負担割合を保険加入者数ではなく、加入者の平均所得に応じて決める手法。

た行

退職者医療制度

企業などに勤めていた人が退職した場合、65歳までは過去に在籍していた社会保険(被用者保険)が、引き続き退職者の医療費を一部肩代わりする制度。退職者が国民健康保険に移ることによって、国民健康保険の財政負担や加入者の保険料負担が過重になることを回避するために創設されました。この制度は2014年度をもって廃止されることが決定しています。

短期被保険者証

正式には「国民健康保険短期被保険者証」といい、国民健康保険料を滞納した場合に、被保険者証(保険証)の代わりに交付される通常より有効期間が短い保険証のこと。なお、一度、短期被保険者証が交付されると、前年度までの保険料が全て完納とならない限り、通常の保険証へ切り替えることはできません。

地域包括ケアシステム

介護が必要になった高齢者も、住み慣れた自宅や地域で自分らしい暮らしを続けることができるよう、医療や介護、介護予防、生活支援、住まいなどのサービスが、一体的に提供できるような地域での体制。

中央社会保険医療協議会(中医協)

厚生労働大臣の諮問機関。2年に一度、診療報酬の価格などを、厚生労働大臣の諮問に応じて審議あるいは文書をもって答申するほか、自ら文書をもって厚生労働大臣に建議することもできます。健康保険の保険者の代表、医師や歯科医師、薬剤師の代表、公益代表などで構成されています。

調剤報酬

病院や診療所から発行された処方箋に基づき、調剤薬局において薬剤師が行う調剤行為(保険調剤)に対して支払われる報酬。厚生労働大臣によって定められた調剤報酬点数表に基づいて算出します。

出来高払い方式

診療報酬の算定方式の一つで、診察、手術、注射、検査など、細分化された個々の診療行為や医薬品ごとに点数を設定し、それらを合算する方式。

データヘルス

特定健診や診療報酬明細書(レセプト)などから得られるデータの分析に基づいて実施する、効率的・効果的な保健事業。

DPC(診断群分類別包括評価)

通常、病名や手術、処置などの診療内容に応じて病気を分類し、その分類ごとに1日当たりの入院医療費が決められた包括払い方式のことを指します。その病気と入院日数に応じて費用が計算され、その間、どのような注射や検査、投薬が行われても費用は変わりません。ただし、手術やリハビリ、特殊な検査・治療については、出来高払いとなり別途加算されます。

特定健診

生活習慣病の予防を目的としたメタボリックシンドローム(内臓脂肪症候群)に着目した健康診査で、2008年4月から導入されました。対象は40歳から74歳までの公的医療保険の加入者全員。

特定保健指導

特定健診の結果から生活習慣病の発症リスクが高いと判定され、生活習慣の改善によって生活習慣病の予防効果が多く期待できる人に対して、生活習慣を見直すためのアドバイス等を行ってサポートすること。

特例退職被保険者制度

厚生労働大臣の認可を受けた健康保険組合(特定健康保険組合)が運営する制度で、定年などで退職して厚生年金等を受けている人が、後期高齢者医療制度に加入するまでの間、国民健康保険の保険料と同程度の負担で、在職中と同程度の保険給付や健診等の保健事業を受けることができます。

な行

入院基本料

入院時にかかる1日当たりの基本料のことで、診察料、看護料、室料、寝具代などが含まれます。この入院基本料は、病棟の種類、平均在院日数、看護師の配置比率によって定められています。

入院時食事療養費

保険医療機関に入院した場合、被保険者は食事の給付を受けられます。入院時食事療養費とは、入院時の食事代の一部を医療保険が負担してくれるというもの。

入院時生活療養費

65歳以上の被保険者が療養病床に入院した場合、入院時の生活療養費(食事代や光熱水費など居住費)の一部を医療保険が負担してくれるというもの。

人間ドック

自覚症状の有無にかかわらず、定期的に医療機関で身体の総合的な精密検査を受けて、普段気がつきにくい疾患や臓器の異常、健康状態などのチェックを行う健康診断の一種。船舶の修理・点検施設をドックと呼ぶことから名付けられたといわれています。

は行

被保険者資格証明書

正式には「国民健康保険被保険者資格証明書」といい、国民健康保険料の滞納が1年以上続いた場合に、被保険者証(保険証)を返還させられて、代わりに交付される資格証明書(国民健康保険の被保険者であることの資格を証明するもの)のこと。被保険者資格証明書が交付されると、患者は医療機関の窓口で医療費の全額を自己負担することになります。

被用者保険

企業の従業員や公務員、船員などが加入している公的医療保険の総称。職域保険ともいいます。

病診連携

地域の病院と診療所が相互に連携を密にして、それぞれの役割に応じた医療分担により、効率的で良質な医療を提供していこうという仕組み。病診連携には、患者の医療負担軽減や医療費の削減も期待されています。

フリーアクセス

公的医療保険に加入している国民であれば誰でも、保険証を提示して一部の負担金さえ支払えば、希望する病院や診療所を自由に選んで、必要とする医療サービスを受けられる制度。

包括払い方式

診療報酬の算定方式の一つで、例えば投薬、注射、検査をまとめて1カ月ごとに何点というように、一定範囲の診療行為をまとめて点数化した方式。

法定外繰入

国保財政の赤字補填などを目的に、市町村一般会計の資金を国保会計に繰入すること。多額の繰入金は一般会計を圧迫することにもなるため、各市町村の財政状況を勘案しながら、政策的に決定する必要があると考えられています。

保険給付

医療保険において、被保険者やその家族が病気やケガをした場合などに受けられる給付のこと。サービス(医療や医薬品等)で提供される現物給付と、傷病手当金や出産手当金、埋葬料などの現金で提供される現金給付があります。

保険財政共同安定化事業

都道府県内における市町村国保間の保険料の平準化、保険財政の安定化を図るために、1件30万円を超える医療費について、各市町村の国保財政からの拠出金を財源として都道府県単位で費用負担を調整するもの。

保健事業

被保険者の病気の発生を未然に防止し、あるいは早期発見により重症化・長期化を防ぎ、また健康の保持増進を図ることを目的として、各保険者が取り組んでいるさまざまな健康づくりのための事業。

保険者(医療保険者)

健康保険事業を運営するために被保険者(加入者)から保険料を徴収したり、被保険者に対して保険給付を行ったりする実施団体。具体的には、健康保険組合、全国健康保険協会(協会けんぽ)、共済組合、国民健康保険組合など。

保険診療

医療保険が適用される診療。診療費用は一部を患者が自己負担し、残りは加入している医療保険が負担します。

保険料

保険料は所得に応じて計算され、所得が多いほど高額になります。また、保険料で負担しているのは、被保険者(加入者)の医療給付分だけでなく、高齢者の医療給付に充てられる支援分も含まれています。40歳以上65歳未満の人は健康保険料と介護保険料が合算されます。

ま行

マイナンバー制度(社会保障・税番号制度)

国民一人ひとりに固有の番号を割り当て、年金や健康保険などの社会保障給付や納税に関する情報を一つの個人番号で管理する制度。社会保障・税制度の効率性・透明性を高め、国民にとって利便性の高い公平・公正な社会を実現するための新たな社会基盤(インフラ)として位置付けられています。実施は2016年1月から。

メタボリックシンドローム

内臓に脂肪がたまるタイプの肥満を共通の要因として、高血糖、脂質異常、高血圧のうちの2つ以上を併せ持った状態を指します。メタボリックシンドロームを放置したままにしておくと、動脈硬化を進行させ、心筋梗塞や脳梗塞を起こす危険性が高いといわれています。

メディケア

1965年に創設された米国の公的医療保険の中核をなす制度で、高齢者(65歳以上)や身体障害者、慢性腎不全患者を対象としたのもの。5000万人近くが加入しており、連邦政府によって運営されています。

メディケイド

米国の公的医療保険の一つで、民間の医療保険に加入できない低所得者を対象とした制度。メディケアとともに1965年に創設されましたが、メディケアの運営主体が連邦政府であるのに対して、メディケイドは各州で組織され、州政府と連邦政府の資金を併せて運営されています。

ら行

療養の給付

被保険者やその家族が病気やケガをしたときに、医療保険によって、保険医療機関で必要な医療(診察、薬剤の支給、処置・手術等の治療、入院・看護等)を受けられたり、医師から処方箋を発行された場合は保険薬局で調剤を受けられたりすること。医療サービスが直接給付されることから、現物給付ともいいます。

療養費

医療保険では、保険医療機関の窓口に被保険者証(保険証)を提示して診療を受けるのが原則ですが、保険証を提示できない場合や、やむを得ない事情で保険医療機関以外の病院・診療所を受診した場合、医療費はいったん全額患者負担となります。ただし、後日請求することで一部負担分を除く費用の払い戻しが受けられ、この費用を療養費といいます。

レセプト(診療報酬明細書)

患者が受けた診療について、医療機関が保険者に請求する医療費の明細書。これは、医療機関で実際にかかった医療費のうち、患者が自己負担した医療費の残りを保険者に請求するもの。

老人医療費

75歳以上(一定の障害があると認定された人は65歳以上)を対象とした老人医療に要する費用。老人医療費については、公費のほかに各医療保険が一定の拠出金を負担しています。

老人保健制度

高齢社会にふさわしい良質で、しかも適切な医療を確保するため、老人保健法に基づき設けられた制度。75歳以上(一定の障害があると認定された人は65歳以上)の高齢者に適切な医療を提供するとともに、40歳以上の人には成人病予防などの保健サ−ビス事業を行い、それに要する医療費を国民全体で公平に分担するというもの。70歳以上の医療費が無料だったのは1973年から1982年までの約10年間で、老人保健法が成立し、施行された1983年2月から老人医療費が有料になりました。後期高齢者医療制度の創設に伴って、2008年3月31日に廃止されています。